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■生年月日／Date of birth

■よろしければ、アンケートにお答えください。（自由回答です。お気軽にどうぞ）

Q1. 朴澤耳鼻咽喉科はどこでお知りになりましたか？

• 看板など
• インターネット
• 広告・チラシ
• 講演会
• 新聞・雑誌
• 通りすがり
• ご紹介
• 無回答

Q2. 以下の語句のうち、ご存じのものに○をつけてください。（複数回答可）

• 統合医療
• ホメオパシー
• レイキ
• ヨーガ
• アーユルヴェーダ
• 気功
• 漢方
• 鍼灸治療
• ナチュロパシー
• アロマテラピー
• バイオフィードバック

Q3. 以下の治療のうち、体験されたことがあるものに○をつけてください。（複数回答可）

• 統合医療
• ホメオパシー
• レイキ
• ヨーガ
• アーユルヴェーダ
• 気功
• 漢方
• 鍼灸治療
• ナチュロパシー
• アロマテラピー
• バイオフィードバック

■ご相談内容など

（アンケートQ1で「ご紹介」をお選びの方は、ご紹介者のお名前もご記入ください。）